心血管病学分会 指南与共识 【指南与共识】中国心血管病一级预防指南

本文刊于:中华心血管病杂志, 2020,48(12):1000-1038

作者:

中华医学会心血管病学分会

中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会

中国老年学和老年医学会心脏专业委员会

中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会

通信作者：

胡大一，Email：[email protected]；

韩雅玲，Email：[email protected]；

宁光，Email：[email protected]；

马长生，Email：[email protected]

摘要

心血管病是我国人群的首位死亡原因。实践证明，以生活方式干预和危险因素防控为核心的心血管病一级预防可有效延缓或避免心血管事件的发生。为全面推广健康生活方式并进一步规范高血压、血脂异常和糖尿病等心血管病危险因素的检出、诊断和治疗，提高心血管病一级预防的整体水平，由中华医学会心血管病学分会牵头组织国内多学科专家，遵循国内外指南撰写规范，汇总评价最新研究证据并参考相关指南，最终形成适合我国人群的心血管病一级预防的推荐意见。该指南包括前言、指南制定的方法学、心血管病流行病学现状、一级预防的总体建议、心血管病风险评估、生活方式干预、血脂管理、血压管理、2型糖尿病管理以及阿司匹林的使用10部分内容。该指南的颁布和实施将为推进我国心血管病预防实践发挥积极作用。

随着我国人口老龄化和居民生活方式的改变， 心血管病已成为威胁我国人民生命和健康的重大 公共卫生问题［1‐2］。为应对不断增长的心血管病负 担，我国已颁布了针对高血压、血脂异常和糖尿病 等心血管病危险因素的各项防治指南［3‐5］。2011年 中华医学会心血管病学分会（CSC）颁布了我国第 一部《中国心血管病预防指南》［6］，并于2017年进行 了修订［7］。这些指南的制定和实施对我国心血管 病的防治工作起到了积极的作用。但我国迄今尚 无专门指导心血管病危险因素综合防控的一级预 防指南。2016 年欧洲心脏病学会（ESC）颁布了《2016欧洲心血管病预防临床实践指南》［8］，2019年 美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）颁 布了《2019 ACC/AHA 心血管病一级预防指南》［9］。但是由于我国人群心血管病及其危险因素的流行 特征与西方人群有较大差异［10］，欧美指南中的一些 建议并不完全适用我国人群。为了从整体上提高 我国心血管病预防能力，努力实现“健康中国 2030”规划纲要的战略目标，达到 2030 年时 4 类重 大慢性非传染性疾病（包括心血管病、肿瘤、糖尿病 和 慢 性 呼 吸 系 统 疾 病）导 致 的 过 早 死 亡 率 较 2015 年降低 30% 的目标，落实预防为主的慢病防控工作方针，由 CSC 牵头，联合中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会、中国老年学和老年医学会心脏专业委员会和中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，共同制定了《中国心血管病一级预防指南》（以下简称《指南》）。《指南》参考了国内外最新研究结果和相关指南，遵循《中华医学会心血管病学分会关于心血管疾病指南或专家共识制定及文件撰写规范的建议》，坚持科学、公正的原则，形成基于最新临床研究证据的建议文件，用以指导我国心血管病预防实践。

《指南》制定的方法学

一、组织结构

本《指南》的制定过程严格遵循《中华医学会心血管病学分会关于心血管疾病指南或专家共识制定及文件撰写规范的建议》。在CSC指南制定工作组的组织下成立指南制定联合委员会和指南制定工作组，并提名通信作者、主要执笔人及专家委员会成员。专家委员会包括从事临床医学（心内科、内分泌）和公共卫生/预防医学（流行病学、营养学、运动医学等）的专业成员，具有广泛代表性。

二、内容和目标人群

指南编写组一致决定本《指南》的目标人群为尚未发生心血管病临床事件的 18 岁及以上人群。《指南》内容主要聚焦动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的一级预防。ASCVD指临床明确诊断的动脉粥样硬化性疾病，包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化疾病等。同时，鉴于我国人群出血性卒中高发的流行病学特征，在血压管理方面也应特别强调评估和控制包括出血性卒中在内的总心血管病风险。其他类型的心血管病，如心力衰竭、心房颤动（房颤）、心脏瓣膜病等不作为本《指南》的主要内容。

三、证据检索和系统评价

在广泛征集专家意见和多轮讨论后，专家委员会凝练了六大类核心问题，即风险评估、生活方式干预、血脂管理、血压管理、2型糖尿病管理和阿司匹林的使用。主要执笔人首先对这些核心问题进行系统文献检索。如有近期发表的系统综述可直接借鉴，同时注重补充国内研究证据；如无近期发表的系统综述，则需制定检索策略进行系统文献检索，并采用 Newcastle‐Ottawa 量表和 Cochrane 协作网偏倚风险评价工具分别对观察性研究和随机对照试验（RCT）进行研究质量评价。针对尚无发表文献的一些核心问题，指南执笔人直接分析我国人群长期队列研究数据，提供第一手证据。基于上述文献复习和数据分析，同时参考最新国外指南的相关推荐意见，由主要执笔人形成对各核心问题的推荐意见。最后，执笔人和核心专家对有意见分歧的核心问题及其推荐类别（表1）和证据级别（表2）进行讨论，形成共识，以此确定本《指南》各项推荐意见。

四、撰写和审校

指南制定工作组指定的执笔人负责《指南》中心血管病风险评估、生活方式干预、血脂管理、血压管理、2 型糖尿病管理和阿司匹林的使用 6 部分主要内容的撰写。每部分又经过核心专家审校。经执笔人修改后的稿件由专家委员会成员审核通过，然后由通信作者审核通过后正式定稿。

五、其他

《指南》全文和简化版将以书籍、期刊文章、多媒体资料等形式发布，供广大临床医师、公共卫生执业医师和科研人员学习和实践。虽然编写人员付出了极大努力，《指南》可能仍存在不足之处，例如有些推荐意见尚缺乏高级别证据，多数临床试验证据来自国外人群等。

我国心血管病流行病学现状及一级预防面临的挑战

一、我国人群心血管病流行病学现状

公共卫生问题，每年导致死亡人数达 400 万，占总 死亡的 40% 以上，也是伤残和寿命损失的重要原 因。卒中和缺血性心脏病是主要的心血管系统疾 病，分列我国单病种死亡的第一位和第二位［2］。随 着我国人口老龄化和心血管病危险因素水平上升， 心血管病的发病率和死亡率持续升高，以缺血性心 脏病和缺血性卒中为主的ASCVD死亡率升高更为 明显。ASCVD死亡在总心血管病死亡中所占比例 从 1990 年的 40% 上升至 2016 年的 61%，同期年均 死亡人数从 100 万增至 240 万，防治形势日益严 峻［10］。相比之下，我国出血性卒中发病率上升趋势 已基本控制，死亡率明显下降，在总心血管病死亡 中的占比从 1990 年的 39% 下降至 2016 年的 27%。但我国仍是出血性卒中负担最重的国家，出血性卒 中占总心血管事件的 15%~20%，约占所有卒中事 件的 30%［11‐12］，是欧美白人的 2~3 倍［13‐14］。可见，我 国人群心血管病的流行病学特征有别于欧美人群， 需要基于国人的研究证据制定适用于我国人群的 心血管病防治策略。

二、我国心血管病一级预防的现状及面临的挑战

1.心血管病一级预防：心血管病的一级预防是 指在心血管事件发生之前，通过控制吸烟、高血压、 血脂异常和糖尿病等心血管病的主要危险因素，降 低心血管临床事件发生风险的预防措施［15］。实践 证明，一级预防措施可有效延缓或避免心血管事件 发生，从而降低心血管病的发病率和死亡率。研究 显示，西方国家心血管病死亡率下降，其中 40%~ 70%归因于危险因素控制［16］。

2.生活方式：健康生活方式是预防心血管病危 险因素发生发展和临床事件的上游措施，是心血管 病预防的基石。根据《中国心血管健康与疾病报告 2019》［1］，自 20 世纪 90 年代以来，我国人群的一些 生活方式指标已有改善，但食盐摄入量仍为14.5 g/d， 是我国相关指南推荐摄入量的2倍以上；20岁及以 上人群经常锻炼率为 14.7%，30~39 岁人群只有 12.4%；男性吸烟率高达 50.5%，仍属于全球吸烟率 最高的人群之一。此外，调查显示有 52.7% 的 20~ 34岁吸烟者在20岁以前即每日吸烟。数据提示在 我国不良生活方式仍普遍存在，特别是在青壮年人 群中广泛流行，需大力加强生活方式干预以预防心 血管病。

3.心血管病的危险因素：随着人口老龄化和不良生活方式的流行，具有高血压、血脂异常和糖尿病等危险因素的患者人数快速增加。除需进行生活方式干预外，此类患者大部分需进行药物治疗，增加其对心血管病危险因素的知晓率、治疗率和控制率是心血管病一级预防的关键。

高血压是导致我国居民心血管病发病和死亡 增加的首要且可改变的危险因素，约50%的心血管 病发病和 20% 的心血管病死亡归因于高血压［17］。虽然我国高血压防治已取得长足进步，但最新数据 仍 显 示 我 国 ≥18 岁 成 人 高 血 压 加 权 患 病 率 为 23.2%，估计现患人数2.45亿，而其中仅46.9%的人 知晓，40.7%的人服用降压药，15.3%的人血压得到 控制。特别是 35~44 岁人群高血压患病率已达到 15.0%，但 知 晓 率 、治 疗 率 和 控 制 率 分 别 仅 为 31.7%、24.5% 和 9.9%［18］。此 外 ，在 我 国 有 高 达 23.2% 的 成 年 人 血 压 处 于 130~139/80~89 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）水平，此类中青年人群 15 年 内将有 2/3 发展为高血压，其心血管病发病风险是 血压